Planos de Saúde podem limitar cirurgias com próteses?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que não. Especialmente quando o indivíduo for considerado hipossuficiente.

O caso trata de um indivíduo que necessitava de cirurgia ortopédica para sua cura. Porém, a cura dependeria não só da realização da cirurgia, mas também da colocação de prótese, no caso na tíbia e maléolo, sem a qual a cirurgia seria ineficaz.

Ora, o plano de saúde previa, no contrato, somente a cirurgia, e, por isso, estaria a exigir que o segurado pagasse a prótese para a qual não dispunha de recurso. Sem poder pagar a prótese, o sujeito esperava pela cirurgia há dez anos !!

O STJ, com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC), art.54, IV decidiu que os contratos de planos de saúde não poderiam ter “cláusulas limitativas” desta ordem. Lógico, pois sem prótese a própria eficácia do tratamento cirúrgico, garantido pelo Plano, não faria sentido.

O CDC, no artigo mencionado dispõe que:

"Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;"

Perfeito: o julgamento privilegiou o princípio da boa-fé do contrato entre o Plano e o contratado. Pena que até chegar no STJ o processo levou 10 anos!

Enquanto isto, conto outro caso, que parece não ter chegado à Justiça...

No Rio de Janeiro, alguns Planos de Saúde que garantem internação até 90 dias têm esquema preparado para, após este prazo, encaminhar seus pacientes para leitos de hospitais públicos para o restante do tratamento.

Mas como fazem isto se há carência de leitos no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente em UTIs?  Como internam "furando" a fila da distribuição pública?

É que estes Planos dispõem de advogados especializados em obter liminares juntos a Juízes, com laudos de urgência.  Os juízes despacham os processos que lhes chegam, e caso a caso, dão a "ordem" de internação.  Com isto, a Central pública de internação não tem outra alternativa senão  a de obedecer a ordem judicial, colocando de escanteio aqueles pobres que aguardavam na fila, sem o plano, e sem advogado.

Não seria o caso de aplicar também o princípio da boa-fé dos contratos?  Se for, cabe uma ação coletiva por parte do Ministério Público.  E, por que não, uma articulação destes serviços com o Judiciário ?

A conferir esta história....

Clique abaixo para ver o resumo da decisão judicial

DIREITO DO "IDOSO": IMPOSSIBILIDADE DE VARIAÇÃO NAS TABELAS DOS PLANOS DE SAÚDE

1. O sistema jurídico, por vezes, funciona para a garantia de direito daqueles que precisam. Este é o caso desta decisão judicial do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que confirma a aplicação da lei federal que disciplina os planos de saúde – a Lei 9656/1998, à qual foi acrescida um parágrafo por uma outra lei, a Medida Provisória 2.177-44, de 2001. (Link)

2. Um dos problemas das pessoas sexagenárias, que tinham ou têm planos de saúde, era o de que as operadoras faziam saltar enormemente o preço das mensalidades dos contratantes quando estes atingiam mais de 60 anos. E isto seria injusto, especialmente para aqueles contratantes que, por anos, já estavam contribuindo para uma mesma empresa de plano de saúde.

3. O caso julgado pelo STJ veio do Rio de Janeiro. Mas a ação judicial, uma Ação Civil Pública, foi proposta pela Comissão de Defesa do Consumidor da Assembleia Legislativa do Rio (Alerj). Embora a Comissão não tenha uma “personalidade jurídica”, o STJ entendeu que ela era parte legítima para propor esta ação na defesa dos “direitos coletivos homogêneos” destes consumidores . Isto foi muito importante, já que o resultado da decisão neste tipo de ação se aplica a todos os consumidores e planos de saúde que se enquadram nesta hipótese. Ou seja, não é mais necessário propor ações individuais para se aplicar a decisão da Justiça.

4. O fundamento de “mérito” da decisão judicial se baseou no princípio que não consente a discriminação do idoso em razão da idade. A lei acima mencionada traduziu este princípio vedando a variação de faixa preço nos planos daqueles com mais de 60 anos, desde que estes contratantes fossem usuários destes planos por 10 anos ou mais, apresentando “catividade” ao contrato. Ou seja, não se aplica a contratantes com planos novos (menos de 10 anos).

5. Interessante que em nenhum momento na decisão se falou em “Estatuto do Idoso”. O aplicado pelo Tribunal foi a lei que regula os planos de saúde para fins de permitir a ação através da Comissão de Defesa do Consumidor, utilizando o próprio Código de Defesa do Consumidor (CDC). Isto mostra que o sistema de leis funciona independentemente dos nomes que se dá às leis!

Veja a decisão abaixo.